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Si usted se encuentra en crisis PARE. Llame al 911 o a nuestro departamento de servicios de emergencia al 239-275-4242.

En que puede ayudarle SalusCare? (Por favor seleccione todos los enunciados que se aplican a usted.)
Favor de seleccionar...  
Estoy buscando a alguien con quien pueda hablar acerca de mis sentimientos y estado del ánimo.  
Estoy buscando alguna manera de cómo lidiar con mi enojo.  
Estoy buscando medicamentos para la salud mental.  
Estoy buscando consejería familiar.  
Estoy buscando consejería matrimonial.  
Estoy buscando maneras de como lidiar con el estado de ánimo y comportamiento de mi hijo(a).  
Estoy buscando ayuda con respecto a la escuela de mi hijo(a).  
Estoy buscando ayuda para mí/mi hijo(a)/familia, con recursos tales como comida, ropa, vivienda, trabajo, beneficios sociales, actividades para niños.  
Estoy buscando como lidiar con mi abuso de sustancias.  
Estoy buscando medicamentos para el abuso de sustancias.  
Estoy buscando como desintoxcarme de las drogas y/o el alcohol.  
Estoy buscando un centro de rehabilitación de drogas y alcohol.  
Mi hijo(a) está consumiendo sustancias ilícitas.  
No estoy seguro(a) de lo que necesito. Me gustaría conversar con alguien.  
Fuí referido(a) a SalusCare por un profesional médico o legal para un servicio en específico.
Por favor indique el tipo de servicio si lo sabe: 		 
PRIMERA SECCIÓN.
Por favor dejar en blanco si no esta seguro(a)
SALUSCARE, INC. FORMULARIO DEMOGRÁFICO
Apellido(s):
 Nombre:
 Segundo Nombre:
 Sufijo:
   Nombre preferido:
Dirección:
 		Ciudad:
 Estado:
 Código Postal:
 Condado:
Dirección Postal:  ( SAME AS ABOVE) Ciudad:
 Estado:
 Código Postal:
 Condado:
Teléfono de casa: ( PREFERIDO) Teléfono de trabajo: ( PREFERIDO)
Teléfono celular: ( PREFERIDO)
 Correo Electrónico:
Cuál es la mejor manera de ponernos en contacto con usted?:
Otras maneras de ponernos en contacto con usted?:
SEGUNDA SECCIÓN.
Fecha de Nacimiento: (mm/dd/aaaa)
Número de seguro social:
 Género de nacimiento:
Género con el cual se identifica:
Otro género con el que se identifica:
Origen étnico:
Raza:
 Idioma principal:
 Otro idioma:
Requiere Intérprete?:
Si No
Por favor anotar cualquier tipo de servicio que necesite, incluyendo interprete de lenguage por signos:
 
TERCERA SECCIÓN.
Por favor describa informacion detallada acerca de alergias a alimentos o medicamentos (si lo hubiera):
Please describe any allergic or unpleasant reactions to medications:
Nombre completo del contacto de emergencia:
Parentesco o relación del contacto de emergencia:
Número de teléfono del contacto de emergencia:
Dirección del contacto de emergencia:
Ciudad/Estado/Código postal:
Nombre completo del tutor legal(si lo hubiera):
Parentesco del tutor legal:
Número de seguro social de tutor legal:
Fecha de nacimiento del tutor legal: (mm/dd/aaaa)
Dirección del tutor legal:
Ciudad/Estado/Código postal:
Número de teléfono del tutor legal:
Lugar de empleo del tutor legal:
Número telefónico del lugar de empleo del tutor legal:
CUARTA SECCIÓN.
Tiene seguro médico?:
 Nombre del seguro:

 Número de póliza:
 Grupo de póliza:
  Nombre de seguro secundario:

 Número de póliza:
 Grupo de póliza:
Está usted registrado(a) para votar?:
Quién lo refirió a SalusCare:

 Otro:

Favor traer consigo toda documentación pertinente.